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最高院:關于適用《保險法》若干問題的解釋(三)
日期:2016/1/25

2015年11月26日上午10時,最高法院召開新聞發布會,最高人民法院民二庭副庭長劉竹梅發布了《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(三)并回答記者提問。最高人民法院新聞發言人孫軍工主持新聞發布會,F場實錄如下:

為正確審理保險合同糾紛案件,2015年9月21日最高人民法院審判委員會第1661次會議討論通過了《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(三)》(以下簡稱《解釋三》)。該司法解釋將于2015年12月1日起施行。下面,我對《解釋三》制定的背景以及主要內容作簡要的介紹和說明。

一、《解釋三》制定的背景

保險業是現代金融體系的重要支柱。近年來,我國保險業發展迅速,2014年8月,國務院又出臺了《關于加快發展現代保險服務業的若干意見》(新國十條),要求加快發展現代保險服務業。我國保險業正從保險大國向保險強國邁進,在國家的經濟社會發展中發揮著越來越重要的作用。隨著保險業的繁榮發展,保險糾紛案件數量呈連續增長態勢。司法統計數據顯示,2009年全國一審保險合同糾紛案件數為41752件, 2015年前10個月的案件數即為91555件。

《中華人民共和國保險法》(下稱《保險法》)自1995年頒布實施以來,先后經歷三次修訂,其中2009年對《保險法》保險合同章做了較大改動,推動了保險合同法律制度的完善。但受制于各方面原因,《保險法》中保險合同章所占的比重輕,相關規定較為原則,未能滿足保險市場發展和保險審判實踐的需要。鑒于此,最高人民法院啟動了《保險法》司法解釋的起草工作。

2009年10月和2013年6月,最高人民法院先后出臺了《關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(一)》和《關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》,以解決新舊《保險法》銜接適用以及《保險法》保險合同章一般規定部分適用中存在的問題。今天發布的《解釋三》著重解決《保險法》保險合同章人身保險部分在適用中存在的爭議。

為確!督忉屓犯媳kU審判實踐的需要,更好地服務保險和金融業的發展,最高人民法院民二庭進行了深入調研和充分論證。在起草過程中,我們廣泛征求了各級人民法院、全國人大法工委、國務院法制辦、保監會以及保險行業協會的意見,聽取了保險法專家的意見,還通過最高人民法院網站向社會公開征求意見。

隨著人們對人身和健康的日益重視,越來越多的人加入到人身保險中,人身保險合同糾紛也隨之增多!督忉屓穼τ诮鹑谙M者合法權益保護,對于保險業和金融業的健康發展,具有重要意義。

針對人身保險合同的特征,我們在司法解釋起草中堅持以下指導原則:一是注重防范道德風險。人身保險以人的壽命和身體為保險標的,道德風險的發生意味著被保險人的生命健康受到侵害。因此,防范道德風險在人身保險合同中的任務更加繁重。二是注重保護保險消費者。加強保險消費者保護,是各國保險合同立法的基本原則,也是歷次《保險法》修訂的基本理念!督忉屓返闹贫ㄒ搀w現了這一原則。三是支持保險創新,F代人身保險不再局限于傳統的人壽保險、醫療保險、意外傷害保險,而是發展出具有投資功能的萬能險、分紅險、投連險等保險產品,創新活躍!督忉屓穲猿止膭顒撔略瓌t,為新型保險產品的發展創造條件。四是厘清保險合同法律關系。人身保險合同的主體,除保險人與投保人外,還有被保險人和受益人,法律關系較為復雜!督忉屓纷裱贤鄬π曰驹,以投保人作為保險合同當事人來構建保險合同法律關系,同時注重維護被保險人的合法權益。

二、《解釋三》的主要內容

《解釋三》的主要內容包括以下幾個方面:

(一)明確人身保險利益主動審查原則,防范道德風險。人身保險以人的生命健康為保障對象,防范道德風險責任重大。為防止他人為謀取保險金殺害被保險人,《保險法》第31條要求,投保人在訂立保險合同時必須對被保險人具有保險利益;第34條要求,以死亡為給付保險金條件的保險合同,需要經過被保險人同意并認可保險金額。以上規定的目的是為了保護被保險人的利益,避免被保險人因他人為其投保而遭受傷害,關系社會公共利益,直接影響合同效力。根據民事訴訟的基本原理,對于此類影響合同效力、關系社會公共利益的事項,法院在審理案件時應主動審查。鑒于此,《解釋三》第三條要求各級人民法院審理人身保險合同糾紛案件時,主動審查投保人訂立保險合同時是否具有保險利益,以及以死亡為給付保險金條件的合同是否經過被保險人同意并認可保險金額,目的在于強化各級人民法院防范道德風險的意識,以更好地保護被保險人。

(二)細化死亡險的相關規定,鼓勵保險交易。死亡險以被保險人的生命為承保對象,關系重大。為防止死亡險中可能存在的道德風險,《保險法》第33條、34條對死亡險作出特別規定。實踐中,以上規定存在不當適用的問題,有的保險公司在承保時未主動審查死亡險的訂立是否符合以上規定,但在保險事故發生時卻以保險合同違反以上規定為由主張保險合同無效并拒賠。針對該問題,《解釋三》第1條對《保險法》第33條和第34條的規定進行細化。

(三)明確體檢與如實告知義務的規定,維護誠實信用。人身保險公司在承保特定險種時會安排被保險人進行體檢,以更好地控制風險。被保險人根據保險公司的安排進行體檢后,投保人是否仍需要如實告知,審判實踐中存在不同觀點。針對該問題,《解釋三》第5條明確,被保險人在保險合同訂立時根據保險人要求到指定醫療機構進行體檢,投保人如實告知義務不能免除,鼓勵最大誠信;保險人知道被保險人的體檢結果仍同意訂立保險合同,構成棄權,不得再以投保人未就相關情況未履行如實告知義務為由要求解除合同,否則有違誠信。

(四)明確保險合同恢復效力的條件,維持合同效力。人身保險合同存續期間較長,為防止保險人僅因投保人未及時支付某期保險費解除保險合同,《保險法》第37條確立了復效制度,其規定的復效需要“保險人與投保人協商并達成協議”,把能否復效的決定權交予保險人,剝奪了投保人申請復效的權利,使保險合同復效制度喪失了應有的功能。鑒于此,《解釋三》第8條規定,投保人提出恢復效力申請并同意補交保險費的,保險人原則上應予恢復效力,除非被保險人的危險程度在中止期間顯著增加。為防止保險人收到復效申請后長時間不作答復,《解釋三》第8條規定了保險人的答復時限。

(五)規范受益人的指定與變更,保護受益人的受益權。受益人是人身保險合同中特有的一類主體,是基于投保人或者被保險人的指定享有保險金請求權的人。實踐中,受益人的指定一般都是由保險格式條款提前擬定,由投保人或者受益人進行選擇。由于保險格式條款不夠明確以及被保險人身份關系的變化,受益人如何確定在實務中存在爭議!督忉屓返9條對實踐中存在爭議突出的情形進行了規定。

投保人或者被保險人指定受益人后,還可以變更受益人。對于受益人的變更,實踐中有觀點認為,受益人變更應當征得保險人同意,并且在保險人辦理批注后才產生效力。這種觀點不符合變更行為屬于單方法律行為的特征,不利于投保人和被保險人自主決定權的實現。鑒于此,《解釋三》第10條借鑒域外相關做法,規定投保人或被保險人變更受益人,自變更受益人的意思表示作出時生效。同時,為了保護保險人的合理信賴,變更受益人沒有通知保險人的,不得對抗保險人。

(六)規范醫療保險格式條款,維持對價平衡。醫療保險是人身保險的重要類型。實踐中,對醫療保險格式條款關于商業醫療與社會醫療的關系、基本醫療保險的標準核定醫療費用、定點醫療條款的效力等問題存在較大爭議。鑒于此,根據保險人承保風險與投保人支付保險費應當保持平衡的基本原理,《解釋三》第18條、第19條和第20條規定:保險人要求扣減被保險人從公費醫療或者社會醫療保險取得的賠償金額的,應當證明其在厘定保險費率時已將公費醫療或者社會醫療保險相應部分扣除,并按照扣減后的標準收取保險費;保險合同約定按照基本醫療保險的標準核定醫療費用的,保險人應參照基本醫療保險同類醫療費用標準給付保險金;被保險人未在保險合同約定的醫療服務機構接受治療的,保險人可以拒絕給付保險金,但被保險人因情況緊急必須立即就醫的除外。

此外,《解釋三》還對保險金請求權的轉讓、作為被保險人遺產的保險金給付、受益人與被保險人同時死亡的推定、故意犯罪如何認定等問題作了規定。

《解釋三》的出臺,是最高人民法院依法保障保險消費者,促進保險市場健康發展的重要舉措,對各級人民法院正確審理保險合同糾紛案件,妥善化解當事人糾紛,維護公平的市場交易秩序,促進保險行業健康發展具有重要意義。人民法院將充分發揮審判職能作用,確保國家法律的準確統一實施,為經濟社會又好又快發展提供有力司法保障。

謝謝大家!


全文如下:

最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(三)》

《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(三)》已于2015年9月21日由最高人民法院審判委員會第1661次會議通過,現予公布,自2015年12月1日起施行。

最高人民法院

2015年11月25日

法釋〔2015〕21號

最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(三)》

(2015年9月21日最高人民法院審判委員會第1661次會議通過)

為正確審理保險合同糾紛案件,切實維護當事人的合法權益,根據《中華人民共和國保險法》《中華人民共和國合同法》《中華人民共和國民事訴訟法》等法律規定,結合審判實踐,就保險法中關于保險合同章人身保險部分有關法律適用問題解釋如下:

第一條 當事人訂立以死亡為給付保險金條件的合同,根據保險法第三十四條的規定,“被保險人同意并認可保險金額”可以采取書面形式、口頭形式或者其他形式;可以在合同訂立時作出,也可以在合同訂立后追認。

有下列情形之一的,應認定為被保險人同意投保人為其訂立保險合同并認可保險金額:

(一)被保險人明知他人代其簽名同意而未表示異議的;

(二)被保險人同意投保人指定的受益人的;

(三)有證據足以認定被保險人同意投保人為其投保的其他情形。

第二條 被保險人以書面形式通知保險人和投保人撤銷其依據保險法第三十四條第一款規定所作出的同意意思表示的,可認定為保險合同解除。

第三條 人民法院審理人身保險合同糾紛案件時,應主動審查投保人訂立保險合同時是否具有保險利益,以及以死亡為給付保險金條件的合同是否經過被保險人同意并認可保險金額。

第四條 保險合同訂立后,因投保人喪失對被保險人的保險利益,當事人主張保險合同無效的,人民法院不予支持。

第五條 保險合同訂立時,被保險人根據保險人的要求在指定醫療服務機構進行體檢,當事人主張投保人如實告知義務免除的,人民法院不予支持。

保險人知道被保險人的體檢結果,仍以投保人未就相關情況履行如實告知義務為由要求解除合同的,人民法院不予支持。

第六條 未成年人父母之外的其他履行監護職責的人為未成年人訂立以死亡為給付保險金條件的合同,當事人主張參照保險法第三十三條第二款、第三十四條第三款的規定認定該合同有效的,人民法院不予支持,但經未成年人父母同意的除外。

第七條 當事人以被保險人、受益人或者他人已經代為支付保險費為由,主張投保人對應的交費義務已經履行的,人民法院應予支持。

第八條 保險合同效力依照保險法第三十六條規定中止,投保人提出恢復效力申請并同意補交保險費的,除被保險人的危險程度在中止期間顯著增加外,保險人拒絕恢復效力的,人民法院不予支持。

保險人在收到恢復效力申請后,三十日內未明確拒絕的,應認定為同意恢復效力。

保險合同自投保人補交保險費之日恢復效力。保險人要求投保人補交相應利息的,人民法院應予支持。

第九條 投保人指定受益人未經被保險人同意的,人民法院應認定指定行為無效。

當事人對保險合同約定的受益人存在爭議,除投保人、被保險人在保險合同之外另有約定外,按照以下情形分別處理:

(一)受益人約定為“法定”或者“法定繼承人”的,以繼承法規定的法定繼承人為受益人;

(二)受益人僅約定為身份關系,投保人與被保險人為同一主體的,根據保險事故發生時與被保險人的身份關系確定受益人;投保人與被保險人為不同主體的,根據保險合同成立時與被保險人的身份關系確定受益人;

(三)受益人的約定包括姓名和身份關系,保險事故發生時身份關系發生變化的,認定為未指定受益人。

第十條 投保人或者被保險人變更受益人,當事人主張變更行為自變更意思表示發出時生效的,人民法院應予支持。

投保人或者被保險人變更受益人未通知保險人,保險人主張變更對其不發生效力的,人民法院應予支持。

投保人變更受益人未經被保險人同意的,人民法院應認定變更行為無效。

第十一條 投保人或者被保險人在保險事故發生后變更受益人,變更后的受益人請求保險人給付保險金的,人民法院不予支持。

第十二條 投保人或者被保險人指定數人為受益人,部分受益人在保險事故發生前死亡、放棄受益權或者依法喪失受益權的,該受益人應得的受益份額按照保險合同的約定處理;保險合同沒有約定或者約定不明的,該受益人應得的受益份額按照以下情形分別處理:

(一)未約定受益順序和受益份額的,由其他受益人平均享有;

(二)未約定受益順序但約定受益份額的,由其他受益人按照相應比例享有;

(三)約定受益順序但未約定受益份額的,由同順序的其他受益人平均享有;同一順序沒有其他受益人的,由后一順序的受益人平均享有;

(四)約定受益順序和受益份額的,由同順序的其他受益人按照相應比例享有;同一順序沒有其他受益人的,由后一順序的受益人按照相應比例享有。

第十三條 保險事故發生后,受益人將與本次保險事故相對應的全部或者部分保險金請求權轉讓給第三人 ,當事人主張該轉讓行為有效的,人民法院應予支持,但根據合同性質、當事人約定或者法律規定不得轉讓的除外。

第十四條 保險金根據保險法第四十二條規定作為被保險人的遺產,被保險人的繼承人要求保險人給付保險金,保險人以其已向持有保險單的被保險人的其他繼承人給付保險金為由抗辯的,人民法院應予支持。

第十五條 受益人與被保險人存在繼承關系,在同一事件中死亡且不能確定死亡先后順序的,人民法院應根據保險法第四十二條第二款的規定推定受益人死亡在先,并按照保險法及本解釋的相關規定確定保險金歸屬。

第十六條 保險合同解除時,投保人與被保險人、受益人為不同主體,被保險人或者受益人要求退還保險單的現金價值的,人民法院不予支持,但保險合同另有約定的除外。

投保人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病,保險人依照保險法第四十三條規定退還保險單的現金價值的,其他權利人按照被保險人、被保險人繼承人的順序確定。

第十七條 投保人解除保險合同,當事人以其解除合同未經被保險人或者受益人同意為由主張解除行為無效的,人民法院不予支持,但被保險人或者受益人已向投保人支付相當于保險單現金價值的款項并通知保險人的除外。

第十八條 保險人給付費用補償型的醫療費用保險金時,主張扣減被保險人從公費醫療或者社會醫療保險取得的賠償金額的,應當證明該保險產品在厘定醫療費用保險費率時已經將公費醫療或者社會醫療保險部分相應扣除,并按照扣減后的標準收取保險費。

第十九條 保險合同約定按照基本醫療保險的標準核定醫療費用,保險人以被保險人的醫療支出超出基本醫療保險范圍為由拒絕給付保險金的,人民法院不予支持;保險人有證據證明被保險人支出的費用超過基本醫療保險同類醫療費用標準,要求對超出部分拒絕給付保險金的,人民法院應予支持。

第二十條 保險人以被保險人未在保險合同約定的醫療服務機構接受治療為由拒絕給付保險金的,人民法院應予支持,但被保險人因情況緊急必須立即就醫的除外。

第二十一條 保險人以被保險人自殺為由拒絕給付保險金的,由保險人承擔舉證責任。

受益人或者被保險人的繼承人以被保險人自殺時無民事行為能力為由抗辯的,由其承擔舉證責任。

第二十二條 保險法第四十五條規定的“被保險人故意犯罪”的認定,應當以刑事偵查機關、檢察機關和審判機關的生效法律文書或者其他結論性意見為依據。

第二十三條 保險人主張根據保險法第四十五條的規定不承擔給付保險金責任的,應當證明被保險人的死亡、傷殘結果與其實施的故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施的行為之間存在因果關系。

被保險人在羈押、服刑期間因意外或者疾病造成傷殘或者死亡,保險人主張根據保險法第四十五條的規定不承擔給付保險金責任的,人民法院不予支持。

第二十四條 投保人為被保險人訂立以死亡為給付保險金條件的保險合同,被保險人被宣告死亡后,當事人要求保險人按照保險合同約定給付保險金的,人民法院應予支持。

被保險人被宣告死亡之日在保險責任期間之外,但有證據證明下落不明之日在保險責任期間之內,當事人要求保險人按照保險合同約定給付保險金的,人民法院應予支持。

第二十五條 被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定,當事人請求保險人給付保險金的,人民法院可以按照相應比例予以支持。

第二十六條 本解釋自2015年12月1日起施行。本解釋施行后尚未終審的保險合同糾紛案件,適用本解釋;本解釋施行前已經終審,當事人申請再審或者按照審判監督程序決定再審的案件,不適用本解釋。

(來源:最高人民法院官網)

 

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